高額療養費
健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。
※資格確認書を利用して受診する場合や令和7年12月1日までの経過措置の期間中に健康保険証を利用して受診する場合は、限度額適用認定証の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。
※低所得者に該当する場合は健康保険組合に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。
70歳以上の人の自己負担限度額は、負担の公平性の観点から段階的な見直しが行われました。
70歳未満
所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 |
---|---|---|
標準報酬月額83万円以上 | 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% | 140,100円 |
標準報酬月額53~ 79万円 | 167,400円+(総医療費−558,000円)×1% | 93,000円 |
標準報酬月額28~ 50万円 | 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% | 44,400円 |
標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
低所得者(住民税非課税) | 35,400円 | 24,600円 |
70~74歳
所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | |
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外来・個人ごと | 入院・世帯単位 | ||
現役並み所得者Ⅲ (標準報酬月額83万円以上) |
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% | 140,100円 | |
現役並み所得者Ⅱ (標準報酬月額53~79万円以上) |
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% | 93,000円 | |
現役並み所得者Ⅰ (標準報酬月額28~50万円以上) |
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% | 44,400円 | |
一般 (標準報酬月額26万円以下) |
18,000円 [年間上限144,000円] |
57,600円 | 44,400円 |
低所得Ⅱ (住民税非課税) |
8,000円 | 24,600円 | – |
低所得Ⅰ (住民税非課税、年金収入80万円以下) |
8,000円 | 15,000円 | – |
※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。
基準日(7月31日)時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担額の合計が144,000円を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。
①支給回数が年4回以上(多数該当)
直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。
②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合(合算高額療養費)
同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。
③特定疾病に該当する場合
長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して特定疾病の認定を受けると毎月の自己負担額が10,000円までとなります。
※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。
※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。
※健康保険証や資格確認書で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。
高額介護合算療養費
1年間(毎年8月から翌年7月までの12ヵ月間)の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。
所得区分 | 70歳未満の人 | 70歳以上の人 |
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標準報酬月額83万円以上 | 2,120,000円 | 2,120,000円 |
標準報酬月額53~ 79万円 | 1,410,000円 | 1,410,000円 |
標準報酬月額28~ 50万円 | 670,000円 | 670,000円 |
標準報酬月額26万円以下 | 600,000円 | 560,000円 |
低所得Ⅱ (住民税非課税) |
340,000円 | 310,000円 |
低所得Ⅰ (住民税非課税、年金収入80万円以下) |
190,000円 |
高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。
条件 | 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超えた被保険者・被扶養者 |
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支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
手続き方法 | 健保組合からの自動払いとなります(高額療養費支給申請書を提出する必要はありません)。 受診月の3か月後、事業所経由で支給されます。 |
条件 | 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超える見込みのある被保険者・被扶養者 |
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支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
必要書類 | ・健康保険限度額適用認定申請書 記入例 |
提出期限 | 窓口での支払い前 ※事前の申請が必要となります。 |
手続き方法 |
①事前に「限度額適用認定申請書」を当健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。 *マイナンバーカードに対応した医療機関では、限度額適用認定証が無くても限度額を超える支払いが免除されます。 |
条件 | 1年間の健康保険と介護保険の窓口負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた被保険者・被扶養者 |
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支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
必要書類 | ・高額介護合算療養支給申請書 記入例 |
提出期限 | 基準日(毎年7月31日)の翌日から2年以内 ※亡くなった人の場合は亡くなった日の翌日から2年以内 |
手続き方法 | 「高額介護合算療養支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。 |